Steatoza hepatică cuprinde o serie de afecțiuni caracterizate prin acumularea de grăsime hepatică în absența cauzelor primare, inclusiv cea a abuzului de alcool. SHNA, în care acumularea de grăsime este însoțită de inflamație, este cea mai frecventă formă de boală hepatică în Statele Unite.
Creșterea progresivă de trigliceride în țesutul hepatic rezultă din acumularea de acizi grași în ficat, cu scăderea exportului acestora din ficat sau din oxidarea acizilor grași la nivel hepatic. Se consideră că rezistența la insulină joacă un rol cheie în dezvoltarea bolii, provocând modificări ale metabolismului lipidic, ceea ce duce la creșterea absorbției de acizi grași de către ficat și la oxidarea crescută a lipidelor din interiorul acesteia.
Majoritatea pacienților rămân asimptomatici, deși pot apărea simptome nespecifice, cum ar fi oboseala, starea de rău și sensibilitate în partea dreapta sus a abdomenului. În cazuri mai grave, caracteristicile patologice seamănă cu cele ale bolilor hepatice alcoolice și pot include fibroza, inflamația, necroza și ciroza. Carcinomul hepatocelular se poate dezvolta din ciroza cauzată de SHNA.
Factori de risc
- obezitatea, în special obezitatea abdominală.
- stare de rezistență la insulină (în general, legată de obezitate, diabet zaharat și sindrom metabolic).
- hiperlipidemia, în special hipertrigliceridemia.
Alte afecțiuni care pot fi asociate:
- sindromul ovarian polichistic
- hipotiroidismul
- apneea obstructivă de somn.
- istoricul unei colecistectomii, independent de factorii de risc pentru calculi biliari
Afecțiunile primare care pot duce la steatoza hepatică:
- infecția cu hepatita C
- scădere severă sau rapidă în greutate
- alimentație parenterală totală
- medicamente (de exemplu, glucocorticoizi, estrogeni sintetici și anumite pesticide).
- Sarcina – steatoza hepatică acută din timpull sarcinii este o afecțiune care poate pune viața în pericol, necesitând îngrijiri medicale imediate.
Diagnostic
Diagnosticul NAFLD necesită: necesită imagistică, teste de laborator specifice funcției hepatice – SHNA diferă de hepatita alcoolică prin faptul că alaninaminotransferaza (ALT) este în general mai mare decât aspartataminotransferaza (AST); nivelul de bilirubină nu este în general ridicat, dar fosfataza alcalină poate fi de până la 2-3 ori mai mare decât valoarea normală; cu toate acestea, testarea funcției hepatice nu este suficientă pentru diagnostic, deoarece aceste enzime pot fi normale chiar și cu patologie histologică semnificativă. Este important să se excludă alte cauze ale steatozei hepatice și inflamației hepatice, inclusiv: infecția cu hepatita A, B sau C, hepatita autoimună și hemochromatoza.
Tratament
Pierderea în greutate este esențială pentru pacienții supraponderali cu steatoză hepatică. Chiar și pierderea în greutate modestă (~ 5% din greutatea corporală) poate avea efecte benefice semnificative, indirect, prin atenuarea diabetului și a hipertensiunii arteriale.
Exercițiile fizice pot fi benefice, cu sau fără pierderi de greutate asociate. Pentru pacienții cu obezitate morbidă (IMC> 35 kg/m 2) se poate recomanda chirurgia bariatrică.
Diabetul zaharat la pacienții cu steatoză hepatică trebuie tratat după caz. Medicamentele de creștere a sensibilității la insulină, în special tiazolidindionele, reduc steatoza. Dar, această clasă de medicamente are efecte secundare semnificative și nu este indicată în tratamentul de rutină a steatozei hepatice. Deși ajută la modularea glicemiei, metformina nu a fost identificată cu efecte pozitive asupra steatozei hepatice. Tratamentul hiperlipidemiei cu statine este sigur în steatoza hepatică și poate încetini evoluția bolii.
Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului, Asociația Gastroenterologică Americană și Colegiul American de Gastroenterologie recomandă vitamina E (800 mg/zi) ca fiind benefică în steatoza hepatică fiind notificată corectarea nivelului de transaminaze hepatice în urma administrării de vitamină E.
Pentru anumiți pacienți la risc, se recomandă vaccinuri împotriva hepatitei A și hepatitei B, împreună cu vaccinul pneumococic, indicat pentru toți indivizii cu boală hepatică cronică.
Intervenția nutrițională
Steatoza hepatică, în majoritatea cazurilor, este rezultatul obezității, în special a celei abdominale, implicată în apariția rezistenței la insulină. Deși steatoza poate apărea odată cu creșterea excesivă în greutate, din orice cauză (cu excepția dezvoltării masei corporale slabe), se instalează mai ales în contextul unei diete bogate în grăsimi saturate și carbohidrați rafinați. Tiparul alimentar sănătos și aportul de grăsimi nesaturate au efect protector împotriva steatozei hepatice, în timp ce o dietă occidentală crește riscul pentru această boală, datorită conținutului ridicat de fier hemic și de grăsimi saturate. Anumite suplimente alimentare (acizi grași omega-3, probiotice, vitamina E) pot fi de asemenea utile.
Greutatea în exces și pierderea în greutate
Între 20% și 60% dintre adulții obezi au steatoză hepatică, iar acest procent este și mai mare în cazul copiilor obezi. Unele studii sugerează că, un consum în exces de fructoză (din băuturile îndulcite cu sirop de porumb sau cele cu conținut ridicat de fructoză) constituie un factor de risc pentru steatoza hepatică, fiind asociat și cu un grad mai mare de fibroză la pacienții cu steatoză hepatică existentă. Prin metabolismul fructozei cu formare de acid uric, se epuizează în cele din urmă ATP-ul hepatocitelor, determinând o lipogeneză hepatică crescută, generarea de radicali de oxigen la nivel mitocondrial, disfuncție endotelială și secreție pro-inflamatorie de citokine . Siropul de porumb cu conținut crescut de fructoză poate contribui, de asemenea, la lipogeneza de novo.
Cu toate acestea, ultimele cercetări în domeniu atrag atenția asupra faptului că o creștere în greutate în exces este, în sine, responsabilă de steatoza hepatică, mai degrabă decât excesul unor macronutrienți specifici.
Pierderea în greutate de cel puțin 7% este suficientă pentru a reduce inflamația hepatică și steatoza. Cu toate acestea, o pierdere de 10% sau peste, asigură cel mai mare nivel de îmbunătățire. S-a demonstrat îmbunătățirea steatozei hepatice, odată cu pierderea în greutate, indiferent de tipul de regim alimentar utilizat, deși o combinație dietă – exercițiu fizic poate fi mai eficientă, deoarece aceasta din urmă reduce grăsimea intrahepatică indiferent de pierderea în greutate.
Preocuparea anterioară a faptului că pierderea rapidă în greutate ar putea agrava simptomele steatozei hepatice, pare a fi nefondate pentru majoritatea pacienților. Deși Colegiul American de Gastroenterologie, Asociația Gastroenterologică Americană și Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului nu consideră încă chirurgia bariatrică o opțiune pentru tratamentul acestei patologii, observațiile anterioare au condus la concluzia că aproape toți pacienții bariatrici au avut o îmbunătățire constantă a steatozei, inflamației, fibrozei hepatice și stoparea evoluției bolii.
Studiile recomandă dietele cu conținut scăzut de grăsimi și carbohidrați în favoarea dietelor cu conținut redus de carbohidrați și ridicat de grăsimi, fiind evidențiată reducerea grăsimii hepatice în cazul primelor modele dietetice și creșterea steatozei hepatice în cazul celui de al doilea model.
Deși studiile privind dietele hipocalorice, cu aport foarte scăzut de carbohidrați (dieta ketogenică) au prezentat inițial beneficii în sensul reducerii steatozei, aceste beneficii nu au fost însă menținute după intervalul de trei luni.
Înlocuirea grăsimilor saturate cu cele polinesaturate și monoasaturate.
Diferite tipuri de diete au fost comparate atât în ceea ce privește apariția steatozei, cât și în ceea ce privește tratamentul. Grăsimile saturate au avut în mod clar implicate în apariția bolii, spre deosebire de grăsimile nesaturate, în timp ce atât grăsimile polinesaturate cât și cele mononesaturate au redus conținutul de grăsimi hepatice.
Modelul alimentar sănătos.
Datele existente au arătat două tendințe. Tiparul alimentar occidental, cu conținut ridicat de grăsimi saturate și carbohidrați rafinați, crește semnificativ riscul de steatoză hepatică (cu aproximativ 60%). Al doilea tipar se referă la asocierea dietelor sănătoase (bogate în cereale integrale, fructe, legume și leguminoase) cu un risc semnificativ scăzut pentru această boală.
Deși studiile clinice nu au evaluat suficient efectul dietelor vegetariene cu conținut scăzut de grăsimi și bogate în fibre asupra steatozei hepatice, se consideră totuși că aceste diete pot ajuta la atingerea obiectivelor privind prevenția și tratamentul acestei boli. Dietele pe bază de vegetale determină de obicei scăderea în greutate iar odată cu aceasta pot scădea și concentrațiile de lipide din sânge (trigliceridele care sunt factori de risc ai bolii), au fost de asemenea asociate scăderea rezistenței la insulină și cu efect antioxidant crescut, în comparație cu dietele omnivore. În dietele vegetariene, biodisponibilitatea fierului este mai scăzută, iar vegetarienii au depozite mai mici de fier în organism, acest lucru fiind important în condițiile în care a fost identificată o depozitare excesivă a fierului la aproximativ o treime dintre pacienții cu steatoză, dovezile indicând o agravare a statusului clinic la acești pacienți.
Evitarea alcoolului
Deși aportul de alcool la persoanele obeze crește în mod clar riscul pentru steatoză, dovezile lipsesc în cazul persoanelor cu greutate normală, la care consumul scăzut până la moderat a fost asociat unui risc mai mic de steatoză.
Suplimente de acizi grași Omega-3.
La o administrare de aproximativ 4 g/zi, suplimentele omega-3, au redus steatoza, rezistența la insulină și inflamația, îmbunătățind în același timp oxidarea lipidelor și scăzând producția de lipide endogene la pacienții cu steatoză.
Suplimente probiotice.
Disbioza intestinală, frecvent întâlnită în steatoză, influențează evoluția bolii în sens negativ. Majoritatea studiilor efectuate cu probiotice la pacienții cu steatoză hepatică, au relevat scăderi ale nivelului acesteia a aminotransferazelor, la scurt timp de la intervenție și în unele cazuri scăderi semnificative ale rezistenței la insulină, colesterolului total și a factorului de necroză tumorală (TNF-α).
Monitorizarea nivelurilor scăzute de vitamina D.
Vitamina D influențează metabolismul acizilor grași liberi prin receptorii activatori ai proliferării peroxizomale[1] (PPAR-γ) (receptori nucleari importanți în mai multe căi biologice care implică diferențierea celulelor, sensibilitatea la insulină, ateroscleroză și cancer) și prin reducerea inflamației hepatocitelor. Pacienții cu steatoză aveau aproximativ 25% mai multe riscuri de deficit de vitamina D, în comparație cu cei din lotul control.
Suplimente de vitamina E.
Studiile efectuate copii cu steatoză au relevat faptul că aporturi scăzute de vitamina E au fost asociate cu un grad mai mare de steatoză hepatică și cu o îmbunătățire a valorilor enzimelor hepatice.
Studiile clinice au arătat că ingredientele active silimarină și silybină reduc enzimele hepatice, cresc producția de enzime antioxidante și pot scădea rezistența la insulină, iar în unele cazuri s-a descris o eficiență crescută la administrarea concomitentă cu vitamina E.
Pacienți cu nutriție parentală totală
Pacienții care primesc nutriție parenterală totală prezintă riscul de a dezvolta steatoză hepatică din cauza lipsei de colină. Necesarul de de colină este influențat de nivelul de estrogen și de particularitățile genice individuale.
În multe cazuri, boala hepatică generată de steatoză, este sensibilă la schimbările din dietă, împreună cu medicația anti dislipidemie și anti-rezistența la insulină, asociate acestei afecțiuni. Membrii familiei sunt suportul potrivit, prin participarea și încurajarea la dieta cu conținut scăzut de grăsimi, cu conținut ridicat de fibre, potrivită pierderii treptate în greutate, alături de practicarea de exerciții fizice adecvate. Aceste măsuri pot ajuta pacientul să evite leziunile hepatice mai grave.
[1] Peroxizomul este un organit celular delimitat de o singură membrană, care conține catalază și enzime generatoare de peroxid de hidrogen. Este implicat în procese catabolice, îndeosebi în beta-oxidarea acizilor grași cu catenă foarte lungă.
