ROLUL DIETEI AIP-AUTOIMUNĂ PALEO ÎN TRATAREA BOLII HASHIMOTO (TIROIDITA CRONICĂ LIMFOCITARĂ)

Rezumat

Accentul mare pus pe tratarea bolilor autoimune prin intermediul medicinei alopate a dus la limitarea tratamentelor bazate pe dietă și stil de viață sănătos. Fondurile alocate studiilor ce vizau utilizarea medicamentelor a depășit cu mult numărul studiilor care puteau sa dovedească fiabilitatea si rata de succes în tratarea acestor boli prin  modificări dietetice, motiv pentru care în prezent, clinicienii nu au o baza fundamentată pentru a putea face  recomandări și intervenții de îngrijire nutrițională.

Odată cu creșterea alarmantă, la nivel global a bolilor cronice, incluzând în aceasta categorie și bolile autoimune, cele cardiovasculare, diabetul și cancerul, și în concordanță cu creșterea costului tratamentelor alopate ale acestor boli, s-a ajuns la o situație de criză în managementul bolilor autoimune, necesitând identificarea unor tratamente mai eficiente, atât în ceea ce privește rezultatele cât și costurile aferente.

Introducere

Mai multe studii efectuate în ultimii ani au demonstrat eficacitatea  Dietei autoimune paleo (Autoimmune Protocol sau AIP), nu doar în ceea ce privește reducerea nivelului de anticorpi care atacă tiroida (boala Hashimoto)  dar și în alte boli autoimune precum boala Cronhn, artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic (LES), scleroza multiplă, diabetul zaharat tip 1, polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă, psoriasis și altele.

Tiroidita cronică limfocitară, denumita și Hashimoto, după numele medicului care a descoperit-o în anul 1912 Hakaru Hashimoto, este o afecțiune în care sistemul imunitar atacă glanda tiroidă. Procesul inflamator cauzat de atacul anticorpilor duce la o diminuare a funcției tiroidiene rezultând  hipotiroidismul. Cele mai afectate de această boală sunt femeile de vârstă mijlocie dar poate fi întâlnită la femeile de orice vârsta, la bărbați și la copii deopotrivă [1].

Principalele simptome se manifestă prin căderea părului, oboseală, lentoare, constipație, piele uscată, unghii subțiri și casante, creștere în greutate, dureri musculare, dureri ale articulațiilor, depresie, pierderi de memorie.

Factorul etiologic al afecțiunii nu este pe deplin cunoscut. Unele studii indică o infecție bacteriană, altele una virală cum ar fi cea cu virusul Epstein Barr. Printre factorii favorizanți ai infecției virale au fost descrise următoarele situații (Figura 1) [2]:

• expunerea prelungită la mucegaiul din locuințe sau birouri, cu afectarea sistemul imunitar și favorizarea acțiunii virusului asupra tiroidei)
• deficitul de zinc
• deficitul de B12
• pesticidele și erbicidele inclusiv DDT
• insecticidele folosite în gospodării
• traumele emoționale severe, cu diminuarea capacității de apărare a organismului
• antibioticele și benzodiazepinele, de asemenea cu efecte de scădere a capacității de apărare a organismului; schimbările hormonale din perioada pubertății, a sarcinii sau a alăptării
• abuzul de droguri recreaționale
• tulburările prelungite de somn
• vectorii care pot transmite virusul prin mușcături sau înțepături
• situația financiară precară, ca obstacol pentru o nutriție adecvată tradusă de asemenea prin diminuarea rezistenței corpului la infecții virale.

Acțiunea prin care Protocolul Autoimun contribuie la procesul de remisie a bolii se rezumă la următoarele trei aspecte: îndepărtarea alimentelor care pot declanșa un răspuns imun, a alimentelor dăunătoare pentru intestin și a celor care pot contribui la dereglări hormonale.

Boala autoimună se referă la un sistem imunitar care s-a dezechilibrat iar Protocolul autoimun oferă o bază optimă de pornire pentru construirea unei diete pe tot parcursul vieții, contribuind la refacerea nutrienților și a florei intestinale.

Primele recomandări dietetice se rezumă la eliminarea din dietă a cerealelor, chiar si a pseudo cerealelor, a leguminoaselor, a zahărului, a uleiurilor vegetale cu excepția uleiului de măsline, a mâncărurilor procesate. Alimentele care conțin gluten ar trebui eliminate definitiv din dietă. Produsele lactate de orice fel, chiar și cele provenite de la animale crescute cu iarba, sau cu furaje din zone bio, inclusiv untul ghee (untul clarificat în urma fierberii mai îndelungate a untului obținut din lapte de vacă) ar trebui evitate în faza de eliminare. Ouăle, semințele și solanaceele, fructoza în cantitate mai mare de 20 de grame, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), îndulcitorii și aditivii alimentari se află de asemenea pe lista alimentelor excluse, în faza de eliminare (Tabelul 1) [4, 5].

Tabelul 1 Produse alimentare excluse în tratamentul nutrițional al bolii Hashimoto

Alimente	Sortimente
Leguminoase	fasole boabe, mazăre, năut, linte, fasole mung, alune, soia, edamame, tofu, tempeh, derivate de soia – izolate proteice din soia, lecitină din soia
Uleiuri vegetale procesate	ulei de porumb, rapiță, floarea soarelui, soia, bumbac
Glucide	zahăr din sfeclă, de agave, de porumb, miere, galactoză, fructoză, glucoză, suc de fructe, dextroză, maltodextroză, zahar din orez, sucroză, zahar invertit, zahăr din curmale etc.
Alune si semințe	nuci braziliene, caju, migdale, alune de pădure, macadamia, nuci pecan, semințe de pin, produse derivate din aceste nuci, chia, in, susan, floarea soarelui excepție – nuca de cocos
Alte alimente	Solanacee, ouă, alcool, cafea, condimente obtinute din semințe, alimente cu indice glicemic ridicat

Eliminarea pe termen lung a laptelui si produselor lactate, cu conținut mai mic sau mai mare de lactoză, este necesară deoarece intoleranța la lactoza a fost documentată la 75,9% din cazurile de boală Hashimoto [3]. Restricția este și mai importantă la pacienții care urmează un tratament cu levotiroxina, la care biodisponibilitatea medicamentului este redusă în prezența intoleranței la lactoză, ceea ce poate conduce la administrarea de doze tot mai mari [3]. Pacienților care urmează tratamentul medicamentos sau celor cu valori ale hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) mărite, li se recomandă testarea tolerantei la lactoză, în vederea eliminării produselor lactate, în cazul confirmării intoleranței.

Reactivitatea încrucișată între gliadina si antigenele tiroidiene, poate declanșa un răspuns imun la gluten, astfel că glutenul este primul element eliminat din dietă. Incidența bolii celiace la pacienții cu Hashimoto este cu pâna la de 10 ori mai mare decât la populația sănătoasă [3], de aceea, pacienții cu boala Hashimoto, fără simptome de boală celiacă dar cu dificultăți de absorbție și cu modificări a concentrației hormonilor tiroidieni, ar trebui să fie testați profilactic pentru celiachie. Același principiu se aplică și bolnavilor de celiachie, cărora li se recomandă testări în vederea diagnosticării bolii Hashimoto, datorită reactivității antigenice încrucișate, cu riscul afectării atât a țesutului tiroidian cât și a celui de la nivelul intestinului subtire. Efectele eliminării glutenului din dieta femeilor diagnosticate recent cu boala Hashimoto asupra anti-ATPO (antitireoperoxidazei), asupra anti-ATG (antitiroglobulina) și asupra nivelului de vitamina D au indicat diferențe între nivelurile acestor markeri la sfârșitul intervenției nutriționale față de momentul premergător acesteia [3]. Anticorpii anti TPO au scăzut cu 200 U/ml, anti-TGO cu 203 U/ml, tiroxina libera a atins 1.2 pmol/L iar triiodotironina libera a crescut la 0.4, pe când nivelul de vitamina D, deși sub limita inferioară a intervalului, a crescut față de momentul anterior renunțării la gluten la grupul celor care au eliminat glutenul [3].

Dieta fără gluten are un efect benefic asupra tireotropinei (TSH), asupra hormonilor FT3 si FT4, 25-hidroxivitaminei D, și asupra nivelului anticorpilor tiroidieni [6].

În cazul unor substanțe din cereale, leguminoase și semințe cum sunt fitații, studiile efectuate de Kharraziana et al., în care au fost testate peste 200 de alimente, au demonstrat reactivitate încrucișata cu hormonii tiroidieni, în peste câteva zeci dintre aceste alimente, printre care cerealele cu gluten, alimentele cu conținut amino (acid compatibil cu triiodotironina si cu tiroxina care se găsește în iarba de mare), cartofii, nucile și semintele (migdale, caju, alune, nuci braziliene), algele de mare, amarantul, hrișca, cafeaua, porumbul, gălbenușul, quinoa, sorgul, tapioca, tofu [7].  Implementarea unei diete fără gluten presupune monitorizare nutrițională pentru a evita potențialele deficiențe de fier, calciu, zinc, magneziu, seleniu, vitamina B12, folat și mangan, frecvent întâlnite în populația generală dar care sunt necesare unei bune fucționări a glandei tiroide și a sistemului imunitar.

Influența factorilor genetici nu este de deplin elucidată dar unele studii indică polimorfisme ale genelor corelate cu sinteza de tiroglobulina, glicoproteina care servește drept matrice sintezei hormonilor tiroidieni. S-a demonstrat ca o varianta a genei HLA-DR conținând arginina în pozitia 74 a lanțului DRB1 conferă o susceptibilitate genetică spre un răspuns autoimun în bolile tiroidiene, boala Graves și Hashimoto, în timp ce glutamina din pozitia DRB 1-74 conferă protecție împotriva raspunsului autoimun. În plus, tiroglobulina 2098 stimuleaza activitatea limfocitelor T în cazul persoanelor care au fost depistate pozitiv cu anticorpi anti-TGO, demonstrând astfel că tiroglobulina este o peptidă imunogenă capabilă să activeze limfocitele T în cazul  bolilor autoimune [8].

Influența factorilor de mediu asupra tiroiditei autoimune nu este pe deplin elucidată dar importanța mai multor factori precum iodul, medicamentele și infecțiile au fost deja raportate. Descrierea precisă a mecanismului prin care mediul și genele interacționează în declanșarea bolii Hashimoto ar putea conduce către noi strategii de diagnostic, prevenție și tratament [8]. Printre factorii de mediu care pot fi implicați în etiologia bolii sunt fumatul, alcoolul, iodul din dietă, stresul, deficiența de seleniu, infecțiile virale și/sau bacteriene, sarcina și medicamentele.

În ultimii ani a fost descris și rolul deficienței vitaminei D în etiologia bolilor autoimune, cardiovasculare, a cancerului, a sindromului intestinului permeabil, a diabetului, a bolilor reumatologice. În unele studii a fost demonstrată legătura directă între deficiența de vitamina D și boala Hashimoto [9] sau Graves și în unele cazuri de cancer tiroidian.  Asocierea dintre deficiența de vitamină D și boala Hashimoto, nu este foarte clară, dar influența imunomodulatoare a acestei vitamine nu poate fi contestată. Marea majoritate a celulelor sistemului imun, inclusiv celulele B și T, celulele dendritice și macrofagele prezintă receptori pentru vitamina D și pentru 1alfa-hidroxilază (forma cea mai activă biologic a vitaminei D) [9].

Nivelul de anticorpi tiroidieni poate fi influențat de nivelurile sanguine de vitamine B12 și D, așa cum se arată în studiile efectuate în ultimii ani, în care s-a evidențiat asocierea dintre un nivel redus de vitamine cu niveluri ridicate de Ac anti-ATPO și Ac anti-ATG precum și invers, respectiv reducerea nivelurilor acestor anticorpi, după suplimentarea cu vitamine [10].

Vitamina B12 se asociază bolii Hashimoto prin prisma gastritei atrofice și a anemiei pernicioase, care determină o absorbție deficitară a vitaminei din alimente. Gastrita atrofică, a fost depistată la 35-40% dintre bolnavii cu tiroidita Hashimoto. O treime dintre acești pacienți au dezvoltat anticorpi împotriva celulelor membranei mucoasei gastrice iar 12% dintre aceștia aveau anemie pernicioasă. Anticorpii anti-factor intrinsec au fost de asemenea descoperiți la câțiva dintre acești pacienți [11].

Prevenția problemelor cauzate de distrofia mucoasei gastrice recomandă suplimentarea vitaminei D în sezonul rece și expunerea adecvata la soare în sezonul cald. Dieta AIP pune accent pe sursele de vitamine D si B12 prin includerea în meniu a peștelui, a cărnii de porc, a ciupercilor, a uleiului din ficat de cod, a halibutuluI, a scoicilor, a midiilor, a somonului [12].

Cea mai mare parte din alimentele eliminate din dieta sunt acide. Pentru a contrabalansa efectul acid al produselor din carne, consumul de legume este o modalitate importantă, mai ales în protecția oaselor si a rinichilor, oferind în același timp și multe vitamine și minerale cheie, indisponibile în carne. Cu toate acestea cercetările recente au arătat că dietele bogate în proteine alături de un conținut redus de carbohidrați, nu cauzează demineralizare osoasă, datorită faptului că aportul de calciu din carne (în special cea provenită de la păsările de curte), crustaceele si peștele contribuie cu suficient calciu, magneziu și fosfor precum și cu aminoacizi esențiali pentru a contribui la protejarea oaselor. De asemenea calitatea cărnii joacă un rol esențial la încărcarea acida a rinichilor prin conținutul ridicat de omega 6,conținut variabil în funcție de sortimentul de carne [11].

Dieta AIP, care este o dietă derivată din tiparul alimentar paleo (care exclude alimentele procesate),  este mai restrictivă, de aceea poate părea dificil de urmat pentru unii indivizi. Influența psihică, gândirea și percepția individuală privind efectele benefice, are o mare influență asupra succesului complianței la dietă. Includerea unor alimente noi precum făina de cassava, de tapioca, banane verzi, produse din nucă de cocos, supa de oase sau a altor preparate mai puțin populare în cultura alimentară specifică țărilor estice, poate face dificilă aderarea la acest tipar alimentar. Odată cu noile sortimente introduse se schimbă și gastrotehnia preparatelor culinare, majoritatea rețetelor recomandând aburirea, fierberea, coacerea. Produsele de bază trebuie sa fie cultivate, procesate și ulterior distribuite în deplină siguranță pentru a evita contaminarea microbiană dar și prezența nitriților, nitraților, a substanțelor xenobiotice, în scopul diminuării riscului declanșării unui răspuns imun.

Fazele  dietei AIP [4, 5]

Etapa 1: Faza de eliminare respectiv trecerea la dieta autoimună. Tranziția reprezintă procesul de modificare a dietei, cu accent pe creșterea densității în nutrienți. Acestă modificare ar trebui să decurgă lent și constant, într-un ritm ritm mai ușor de acceptat de către majoritatea indivizilor.

Etapa 2: Întreținerea, respectiv perioada care urmează tranziției complete. Accentul este pus pe menținerea eliminărilor alimentare precedente, concentrându-se în același timp pe adaosuri de alimente bogate în nutrienți, cu scopul eficientizării evoluției spre remisia bolii. Întreținerea trebuie să fie de cel puțin 30 de zile pentru toată lumea, perioadă optimă, premergătoare procesului de reintroducere a unor alimente. În cele mai multe cazuri, o perioadă de 60-90 de zile de întreținere a avut efectele cele mai benefice.

Etapa 3: Reintroducerea,  respectiv etapa finală a procesului, care poate fi implementată odată cu îmbunătățirea simptomelor față de momentul inițial, confirmate prin valorile parametrilor de laborator. La sfârșitul acestei etape, dieta unei persoane este deja individualizată, densă în nutrienți și de durată. Caracteristica principală a noului tipar alimentar însușit este aceea de a fi cel mai puțin restrictiv dar cu cele mai bune efecte asupra stării de sănătate. Reintroducerile se fac pe perioade mai lungi de timp și reprezintă un proces provocator și în acelasi timp foarte important. Nu există un mod corect sau greșit de a alege de unde se începe sau care este ordinea de reintroducere a alimentelor. Ordinea general acceptată ia în considerare atât conținutul potențial alergen al anumitor alimente (gliadina, lactoza, fitații) cât și valoarea nutritivă a alimentelor. Pentru reintroducerea alimentelor se recomandă parcurgerea a patru pași. Ca prim pas se includ alimentele cel mai bine tolerate sau care sunt cele mai înalt nutritive. Al doilea pas presupune aducerea în dietă a alimentelor mai puțin susceptibile de a fi bine tolerate sau mai puțin dense în nutrienți. Pentru pasul trei sunt incluse alimentele considerate mai puțin probabil de a fi bine tolerate iar pasul patru va viza acele alimente care în mod ideal ar trebui să lipsească din dietă și care  au potențial crescut de a nu fi tolerate (Tabelul 5).

 

Tabelul 5 Pașii reintroducerii alimentelor în dieta specifică bolii Hashimoto [5]

Reintroducerea alimentelor în dietă	Alimente
Pasul 1	gălbenuș, leguminoase cu păstăi comestibile (fasole verde, mazăre), condimente din fructe sau boabe, condimente din semințe, uleiuri din semințe și nuci (macadamia, susan, nuci), ghee din lapte provenit de la animale pășunate
Pasul 2	semințe, nuci, cacao, albuș, unt provenit de la animale pășunate, alcool în cantități mici
Pasul 3	caju, fistic, vinete, ardei gras, pudră de ardei, cafea, smântână din lapte crud de la animale pășunate, lactate fermentate (kefir, iaurt)
Pasul 4	alte lactate (lapte și brânza provenite de la animale pășunate), ardei iuți, roșii, cartofi, alte solanacee și condimente din solanacee, alcool in cantități mai mari, orez alb, leguminoase preparate tradițional (preferabil înmuiate și fermentate), cereale fără gluten (preparate tradițional)

 

Reintroducerea alimentelor trebuie să fie un proces lent pentru că o readucere în dietă a unor  alimente prea repede, poate provoca un puseu al bolii autoimune și un regres al pacientului.

 

Concluzie

Cu toate că bolile autoimune nu sunt vindecabile, remisia acestora este un obiectiv terapeutic de interes. Un protocol de intervenție nutrițonală reprezintă un stil de viață, presupunând modificări de comportament alimentar și de trai, permanent adaptate particularităților individuale. Multe diete de eliminare nu sunt destul de complete și de multe ori nu se elimină declanșatorii procesului inflamator. Protocolul AIP a fost considerat mai mult decât o versiune a unei dietei, ci un mod de combatere a inflamației caracteristice bolilor autoimune, cu potențial crescut de îmbunătățire a evoluției spre starea de sănătate și menținere a calității vieții pacienților.

 

Bibliografie

1. Abbott RD, Sadowski A, Alt AG. Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet as Part of a Multi-disciplinary, Supported Lifestyle Intervention for Hashimoto’sThyroiditis. Cureus 2019, 11(4): e4556.
2. William A.Vindecarea glandei tiroide, Edit. Adevăr Divin, Brașov, 2018, pg:13-15
3. Ihnatowicz P, Drywień M, Wątor P, Wojsiat J. The importance of nutritional factors and dietary management of Hashimoto’s thyroiditis. Ann Agric EnvironMed 2020, 27(2):184-193
4. Ballantyne S. The paleo approach,Reverse autoimmune disease and heal you body, Victory belt publishing Inc, Las Vegas, 2013, pg: 400-463
5. Wentz I. Tiroida Hashimoto. Cum sa echilibram stilul de viață ca să depistăm și să tratam cauzele, Edit. Paralela 45, București, 2018, pg: 146-234
6. Lambert J, Vojdani A. Correlation of Tissue Antibodies and Food Immune Reactivity in Randomly Selected Patients Specimens. J Clin Cell Immunol 2017, 8: 521
7. Kharrazian D, Herbert M, Vojdani A. Immunological reactivity using monoclonal and polyclonal antibodies of autoimmune thyroid target sites with dietary proteins. J Thyroid Res 2017, 2017: 4354723
8. Balázs C. The role of hereditary and environmental factors inautoimmune thyroid diseases. Orv Hetil 2012, 153(26):1013-22
9. Bozkurt NC, Karbek B, Ucan B, Sahin M, Cakal E, Ozbek M, Delibasi T. The association between severity of vitamin D deficiency and Hashimoto’s thyroiditis. Endocr Pract. 2013, 19(3): 479-84
10. Mazokopakis EE, Papadomanolaki MG, Tsekouras KC, Evangelopoulos AD, Kotsiris DA, Tzortzinis AA. Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto’s thyroiditis? Hell J Nucl Med. 2015, 18(3): 222-7
11. Aktaş HŞ. Vitamin B12 and Vitamin D Levels in Patients with Autoimmune,Hypothyroidism and Their Correlation with Anti-Thyroid Peroxidase Antibodies. Med Princ Pract. 2020, 29(4): 364-370
12. Krysiak R, Szkróbka W, Okopień B. The Effect of Gluten-Free Diet on Thyroid Autoimmunity in Drug-Naïve Women with Hashimoto’s Thyroiditis: A Pilot Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019, 127(7): 417-422.